中風後回家的煩惱(一): 肢體上或關節的不適及疼痛

作者: 張濟民 

中風復健大致可以分三個階段，第一階段為急性期，此時狀況容易不穩定，早期給予適當的床邊或治療室復健，盡力提升功能自主的功能，第二階段為亞急性期，強調動作品質的恢復，想辦法幫助病人回復日常生活

以上兩階段大部分中風個案都是以住院為主，第三階段慢性期基本上都是回家甚至回到職場上，但是很可惜物理治療對於中風的介入主要以住院期間為主，較少能幫助到回歸社會的患者，所以回去很多問題沒有辦法得到幫助，常見的問題其中之一便是肢體不適和疼痛的問題

回歸熟悉的生活後，為甚麼會出現很多不適或疼痛

慢性期的個案雖然在生活功能上可以自理，可是動作品質往往無法完全恢復，容易使用代償的方式來執行動作，因此錯誤習慣日積月累就會造成許多疼痛問題，主要原因如下

• 肌肉無力仍然存在: 尤其是患側邊的肌肉，腦筋想做動作，但是肌肉往往都會慢半拍的感覺，肌肉收縮和放鬆的反應會比正常肌肉慢，因此需要靠能力比較好的肌肉來代償完成任務
• 異常張力沒有消失: 肩膀手臂容易出現彎曲的張力，腿部和足部則是踢直的張力，通常動作太突然或是做太吃力的動作容易誘發，當天精神狀況不佳也容易出現，每個人的嚴重程度不一樣
• 肌肉本身縮短: 中風後的活動量平均都會比普通人少，因此關節相對不活動，又加上因為張力的關係周邊的肌肉會適應性的縮短變緊，最後導致某些關節活動過大太操勞，某些關節太緊繃活動過小
• 肌耐力不足: 由於中風後的肌肉慢縮肌纖維變少，因此耐力變差，常常活動沒多久容易疲勞，最後演變成代償動作

這些因素會影響到日常生活中的動作，久而久之這些動作就變成了"習慣"，因此在臨床上常常聽到頭痛、肩膀痛、手肘痛、手麻、腳麻等等，其實都是因為日積月累的動作"習慣"累積而來，進而造成某些某些肌群負擔太大造成發炎的狀況或是壓迫到神經產生痠麻的症狀，除了患側不適以外，好側也有可能發生

該怎麼改變現狀呢?

最根本仍然需要尋求物理治療師的幫助，透過理學評估找出代償的動作及較弱或失能的動作鍊，再來透過運動治療重新拿回身體的控制權

與此同時也需要透過徒手處置幫助疼痛的好轉，避免因為疼痛而不敢動這個療程不可能幾次會完全康復，但是如果有好好配合，幾周後可以期待明顯的變化

根據統計中風只有將近10%能完全恢復，所以問題可能會一直持續存在，物理治療師沒辦法幫助身體完全恢復，但能幫助讓中風影響生活最小化，我們不是萬能，但沒有我們萬萬不能

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爬山後的小腿痠痛--不只是單純運動後的肌肉痠痛

作者：張濟民

近期剛和朋友爬完霞喀羅國家步道，爬完過後便聽到他們抱怨出現小腿肚酸痛的症狀，回去想說只是單純運動過度，所以稍微休息按摩或拉筋就會好轉，但是幾天過後症狀依舊在，日常生活爬樓梯及走路都會很困擾，甚至有時維持某一個姿勢太久也會引發症狀，以下來討論幾個在臨床上常見的可能性來探討

單純的肌肉後痠痛

第一個小腿肌肉(腓腸肌及比目魚肌)在整個下肢結構中主要是扮演力量傳遞及足部微調的功能，相信大家爬山都知道，山上的路常常是凹凸不平且土石很鬆動，每一步皆需注意有沒有踩穩否則容易滑倒或是翻船

因此會比平常更需要小腿肌肉來穩定，而對於不常爬山的人來說確實會造成小腿肌肉緊繃及痠痛，通常休息兩到三天就會慢慢改善，但往往沒有這麼單純

另有玄機

然而有時其他肌肉的失能也會造成小腿痠痛緊繃的症狀，而第二個最常見的便是核心肌群沒有出來作用，導致下方的小腿肌除了自己的工作外，還要做他們的任務，想像一下如果分組報告大家把所有事情丟給一個人做，他一定也難以負荷

核心穩定就像是一顆飽滿的氣球撐在腹腔，整個胸腔和脊椎都在正常的排列，每一條肌肉也能各司其職

相反的如果核心不穩定就像是漏氣的氣球在腹腔，軀幹搖搖欲墜，周邊的肌肉除了本身任務以外還得幫忙穩定胸腔和脊椎排列，因此容易因為過勞而痠痛或緊繃，就是所謂的代償，尤其當有背重物的時候代償的問題會更放大

常忽略的原因

最後在剛剛提到脊椎排列不穩定及代償肌肉的緊繃有可能會壓迫到神經，使神經有缺血且訊號傳遞出現問題，所以有時小腿緊繃痠痛的問題歸因於神經受到壓迫，根據臨床經驗，頸椎到腰椎神經都會影響到小腿，因此還是需要做神經相關的測試了解神經是否受到哪裡的軟組織或是哪一節脊椎影響，這個原因也常常被忽略

以上是常見的原因，當然這些不是個別事件，常常這些原因會混合在一起出現，所以很多人休息、按摩或拉筋會稍微舒緩，但是就是沒有辦法完全好，那可能就要作重新評估了解狀況，身體各部位各系統往往是息息相關的，因此還是要整體評估才能了解原因

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足底筋膜炎的真相

作者：張濟民

40多歲菜市場賣菜的女士，每天都努力的把菜搬上搬下，但是最近發現腳跟的地方早上起來地一步特別痛或是坐在椅子上一段時間也會痛，儘管被診斷為足底筋

膜炎，但是小腿拉筋運動、止痛藥和多休息並沒有因此而改善，隨著時間推移反而變成踩地走路就會痛，甚至感覺她的疼痛會伴隨她一生

足底筋膜炎不是因為發炎?

然而如果從症狀判定其實足底筋膜炎的疼痛不太像是發炎造成的，反而像是受到壓迫的症狀，一般來說診斷為足底筋膜炎的人常常抱怨早晨起床下床的第一步或是久坐、久站後活動的第一步特別痛，活動一陣子會好轉，這種疼痛比較像是某些原因讓組織受到刺激而產生

如果是發炎的話，不管你怎麼活動還是會痛，如果急性期甚至休息也會痛，這也是為甚麼吃多種消炎藥物效果不彰，因為問題根本不在發炎

根據研究發現足底筋膜組織變厚以及周邊軟組織失去應有的彈性才是主因，想像一下把一長條毛巾的一邊壓在椅子的腳下並往上拉，此時會發現毛巾壓迫處的位置承受張力會愈大

毛巾就像阿基里斯腱而椅子的腳就像足跟，所以足跟下內側肌腱的連接處承受拉力會比較大，身體為了適應組織會增生變厚，剛好此處的血管相對較少，而血流因張力變更少，所以會產生退化的症狀，另一方面毛巾往上的拉力就像是小腿腓腸肌太緊(失去彈性)，造成足跟周邊肌腱筋模張力過大

在臨床上也發現脊椎神經受到壓迫也會造成足跟疼痛，可能是椎間盤、小骨刺或脊椎旁組織張力過大影響到神經，神經的症狀有可能會變動位置，且通常也會合併其他疼痛症狀，所以可以很好的做鑑別

該怎麼解決疼痛問題?

1. 伸展小腿的肌肉或透過筋膜槍針對肌腹張力大的地方放鬆
2. 避免維持一個姿勢太久，通常維持30分鐘就需變化姿勢，同時不要維持歪一邊或轉一側不對稱的姿勢
3. 避免穿鞋底太硬的鞋，盡量穿符合足部生物力學的鞋，也就是愈接近赤足的鞋
4. 尋求物理治療師教導脊椎核心的運動或是徒手協助減輕壓迫

最後還是要建議不要因為疼痛就不敢動否則只會造成惡性循環，因為很多足跟疼痛的問題其實反而是不動所造成的，如果有些微或時好時壞的疼痛出現應多加注意，建議盡早接受治療，不要拖到步步錐心才尋求幫助

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